TRATTAMENTO DELLE CICATRICI – DOTT. GUGLIELMO RUFOLO CHIRURGO PLASTICO

TRATTAMENTO DELLE CICATRICI – DOTT. GUGLIELMO RUFOLO CHIRURGO PLASTICO

l trattamento delle cicatrici (ipertrofiche, atrofiche e cheloidee) è legato  a procedure estremamente complesse e variabili, così come è articolato il processo ripartivo cicatriziale. Pertanto è estremamente diversa la riparazione della ferita da paziente a paziente ed è influenzata da numerosi fattori: genetica, etnica, eziologica, topografica, cutanea e anagrafica. Sono importanti inoltre alcuni fattori esogeni quali: l’esposizione alle radiazioni solari, lo stile di vita (fumo, alcool, cibo, etc.) e l’attività professionale.

Proprio per la presenza di tali e anti fattori, una cicatrice non può mai essere totalmente cancellata ma eventualmente migliorata negli esiti, quando si intervenga in tempi e modalità opportune.

Le speranze che i pazienti ripongono in terapie, cure e rimedi per la soluzione delle problematiche cicatriziali ha favorito lo sviluppo di metodiche terapeutiche, accreditate più dalla cultura popolare e dall’aneddotica, che non da dati scientificamente accertati.

I TEMPI DI UNA CICATRICE

Le fasi principali del processo di cicatrizzazione sono tre:

1. fase infiammatoria che dura fino a 5 giorni;
2. fase proliferativa che dura 3-4 settimane;
3. fase della maturazione che dura fino a 2 o più anni

TIPI DI CICATRICI

Rispetto all’evoluzione:

• Cicatrice normale: il processo di guarigione corrisponde alla ferita stessa. Si presenta  liscia, di colorito più chiaro (ipocromica) ed é priva dei comuni annessi cutanei (peli, ghiandole sebacee e sudoripare), in quanto il tessuto di riparazione è di origine fibrotica.
• Cicatrice atrofica: La riparazione è di scarsa qualità, i margini sono variamente distanziati e può esservi, specialmente nelle prime fasi, il rischio di riapertura a seguito di traumi o trazioni. Si può presentare prevalentemente in pazienti predisposti, con patologie sistemiche o in quelli che non hanno eseguito una terapia corretta.
• Cicatrice ipertrofica: Si forma più comunemente nelle ferite legate alle articolazioni. Il tessuto fibroso si genera in grande quantità formando una cicatrice rilevata e talvolta  dolente, che può limitare i movimenti articolari, ma tuttavia resta nei confini della lesione.                            
• Cicatrice cheloidea: I cheloidi sono il risultato di una sovrapproduzione di collagene nel corso della guarigione patologica di una ferita. Si tratta della formazione di una cicatrice che va molto al di la dei confini della ferita da cui origina per cause fondamentalmente sconosciute ma che, tuttavia, dipendono dalla predisposizione individuale, anche per traumi insignificanti, ed anatomica (sterno/dorsale).

Rispetto al piano cutaneo: 

• Piana
• Depressa
• Rilevata

Rispetto alla funzione: 

• Senza limitazioni funzionali
• Con limitazioni funzionali

Quelle con limitazioni funzionali sono retraenti e possono generalmente presentarsi in seguito ad ustioni e traumi estesi, spesso sul viso e sugli arti determinando contratture (limitazioni del movimento o dell’espressione). In ogni caso la pelle tende a guarire con esiti particolari.

Rispetto al tempo:

• Cicatrici immature
• Cicatrici mature

il TRATTAMENTO

Nella fase iniziale o guarigione della ferita, è necessario somministrare terapia antibiotica e non esporre la cute lesa al sole perché, oltre a rallentare il processo di guarigione, stimolando i melanociti provoca macchie scure. Nella fase intermedia il trattamento più efficace di una cicatrice, specialmente se  ipertrofica o cheloidea, si ottiene quando la stessa è immatura e  l’epitelio sovrastante è intatto. L’applicazione topica di vitamina E o di vitamina A, reputata utile, si è rivelata scientificamente dannosa, in quanto rallenta la guarigione e può provocare dermatite.

RIMEDI NATURALI:

• Olii essenziali (Tea tree oil, lavanda etc..) per l’azione antibatterica;
• Estratto di Aloe o di centella asiatica, per l’azione antinfiammatoria;
• Allantoina ed antociani per l’azione antiossidante;
• Allium Coepa (estratto di cipolla, preparato commerciale MEDERMA) per l’azione cheratomodulante che rimodella i cheloidi tramite compressione;
• Complessi vegetali con effetto idratante;
• Complessi minerali (petrolatum e silicone) con effetto dermoprotettivo.

Tra questi il silicone in fogli(Scar FX, Syprex, etc..) e in crema, è il presidio più consigliato, accreditato e largamente utilizzato nella  fase precoce tramite compressione.

COME FUNZIONA IL SILICONE PER IL TRATTAMENTO DELLE CICATRICI?

Il  silicone contiene  polimeri a catena lunga(polisilossani), biossido di silicone e componenti volatili. E’ scientificamente provato che i suoi legami crociati sono efficaci a produrre una riduzione strutturale, discromica e di spessore delle cicatrici. L’azione si realizza in 4 momenti:

1. Aumento dell’idratazione dello strato corneo, con conseguente miglioramento della produzione dei fibroblasti e riduzione della produzione di collagene: questo determina una  cicatrice più morbida e piatta consentendo la fisiologica traspirazione della cute.
2. Protezione del tessuto cicatriziale da contaminazione batterica che stimolerebbe una eccessiva produzione di collagene nel tessuto stesso.
3. Modulazione dell’espressione dei fattori di crescita  tissutali.   Viene, così, bilanciata la fibrogenesi rispetto alla fibrolisi.
4. Riduzione del prurito e del disagio associato alle cicatrici.

TERAPIA FARMACOLOGICA:

Infiltrazioni di cortisone spesso associate all’utilizzo del silicone in fogli o alla terapia parachirurgica (laser, radiofrequenza, crioterapia, etc.) Questo approccio, secondo alcuni studi, non è efficace nella cura delle cicatrici deformanti post ustione.

TERAPIA PARACHIRURGICA:

1. LASER – Per la cura delle cicatrici possono essere utilizzati sia i laser ablativi, che sfruttano insieme la capacità rigenerativa fibroblastica profonda e l’azione superficiale levigante, sia i laser non ablativi e la radio frequenza che migliorano la qualità dei tessuti di supporto. La fototerapia a luce ultra pulsata è utilizzata per trattare gli esiti discromici della pelle.
2. DERMOABRASIONE – Consiste in una levigatura meccanica della pelle, da praticare in fase intermedia associata a trattamenti compressivi con rimedi farmacologici e/o naturali. 
3. PEELING – Trattamento mediante sostanze a diverso grado di acidità cheratomodulante. L’utilizzo per il rimodellamento delle cicatrici, molto comune in passato, risulta attualmente controverso.
4. FILLER – Trattamenti mediante iniezione di sostanze a base di acido ialuronico (variamente modificato per resistere alla rapida degradazione)con azione di biostimolazione e/o bioristrutturazione, dei tessuti di supporto con conseguente distensione delle cicatrici sclero atrofiche e retraenti.
5. CRIOTERAPIA – Il trattamento con il freddo deve essere limitato a cicatrici di piccole dimensioni, poiché sono frequenti gli esiti discromici. 

TERAPIE MECCANICHE:

1. COMPRESSIONE – utile nelle cicatrici ipertrofiche e cheloidee, si tratta di praticare una medicazione a pressione controllata e graduale da mantenere per 6-12 mesi. Si avvale dell’ausilio delle bande di silicone o dei nastri adesivi microporati.
2. NASTRO ADESIVO MICROPORATO – Usato come terapia precoce nei pazienti a basso rischio infettivo per cicatrici mobili (vicine alle articolazioni).

TERAPIE VARIE:

Tra le terapie più innovative, ancora oggetto di molteplici studi sul rapporto efficacia/effetti avversi, troviamo l’uso intralesionale di citostatici   (bleomicina, 5-fluorouracile) e di interferone per le cicatrici ipertrofiche

la CHIRURGIA per le CICATRICI:

Quando si programma la terapia chirurgica per il trattamento di una cicatrice va sempre considerato che ad una cicatrice si sostituisce, comunque, una nuova cicatrice.

La chirurgia può essere utilizzata per:

• modificare posizione, larghezza o forma della cicatrice
• diminuire la tensione di un esito cicatriziale per migliorare la funzionalità dell’area interessata.

La chirurgia (soprattutto per i cheloidi, che tendono a recidivare) viene spesso associata al trattamento intralesionale con cortisone e ad applicazione di fogli di silicone.

I tipi di intervento utilizzati sono:

• Escissione chirurgica completa;
• Escissioni seriate “intralesionali”;
• Plastiche a “Z” o a “W”: tecniche chirurgiche che, con alette inclinate su entrambi i lati del sito cicatriziale originario, possono riposizionare o cambiare direzione alla cicatrice, interromperne la trazione, o migliorarne la flessibilità;
• Escissione e riparazione con lembi di vicinanza o con innesti di cute a tutto spessore;
• Escissione seguita da ricostruzione del piano dermico ed    innesto di cute sottile;
• Trapianti di pelle: pelle sana prelevata da altre zone del corpo, con caratteristiche simili;
• Espansione del tessuto: una procedura che può coadiuvare gli sostituire innesti di cute.  Un palloncino gonfiabile, chiamato espansore tissutale, viene posizionato sotto la pelle vicino al sito cicatriziale per aumentare il tessuto cutaneo da utilizzare ai fini  della revisione cicatriziale.  Spesso, sono necessarie più interventi.

LA MEDICINA RIGENERATIVA PER IL TRATTAMENTO DELLE CICATRICI

Una delle ultime frontiere della medicina e della chirurgia per i meccanismi riparativi cellulari. Si basa sull’utilizzazione di cellule,tessuti e mediatori chimici autologhi (provenienti dallo stesso organismo) per favorire i meccanismi riparativi modulando fisiologicamente  i processi propri dell’organismo (self) nella fase di cicatrizzazione.

Le procedure utilizzate sfruttano le tecniche di lipostruttura o LIPOFILLING, che consistono nel trasferire cellule adipose da alcuni siti dell’organismo (sedi di prelievo) nell’ambito della cicatrice.

Il razionale dell’intervento, eseguito ambulatorialmente, si basa sul concetto scientifico, oramai accreditato, che il lipoaspirato contiene adipociti maturi ed immaturi, cellule ematiche, fibroblasti e cellule stromali e tra queste cellule sono presenti anche i precursori delle cellule mesenchimali staminali, vere e proprie cellule multipotenti (in grado di generare diversi tipi di cellule cutanee).

Dott. Guglielmo Ludovico Ugo Ascanio Rufolo è Specialista Ordinario in Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica, Master Universitario in Microchirurgia Ricostruttiva, Chirurgo Cranio Facciale da USA, Membro American Society of Plastic Surgeons (ASPS), Membro International Society of Aesthetic Plastic Surgery, Socio Ordinario, Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica  (SICPRE), Membro Amercian Society of Transplnatation (AST) e American College of Surgeons (ACS), NYU Plastic Surgeon Fellow NYU Langone MC Manhtattan – NY.

Il TRATTAMENTO PREVEDE :

• analisi della cicatrice con indagine fotografica standardizzata;
• ecografia dermatologica ad alta definizione;
• studio dell’unità dermo-estetica interessata;
• procedure di lipofilling con l’utilizzo del microscopio operatorio;
• terapia combinata di lipostruttura e fattori di crescita piastrinici;
• gestione dermo-cosmetologica del periodo post-operatorio.